L'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers FINMA constate un besoin d'agir étendu dans les décomptes de prestations de l'assurance-maladie complémentaire. Afin de pouvoir éviter dans le futur des dysfonctionnements, elle exige des assureurs un controlling plus efficace et la renégociation des contrats avec les fournisseurs de prestations. Les délais prévus pour cela sont serrés. Si les assureurs ne donnent pas suite aux exigences de la FINMA, celle-ci se réserve le droit de ne plus approuver de nouveaux produits d'assurance complémentaire d'hospitalisation.
Contexte
En Suisse l'assurance-maladie repose sur deux piliers. L'assurance des soins, dite aussi assurance de base ou assurance-maladie sociale, est obligatoire et est réglementée en premier lieu par la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) et ses ordonnances. Les prestations sont décrites précisément dans la LAMal. Des prestations plus étendues sont indemnisées par l'assurance-maladie complémentaire. Celle-ci est facultative et relève de la loi sur le contrat d'assurance (LCA). La LCA vient d'être révisée. Les modifications entrent en vigueur le 1er janvier 2022 et concernent aussi l'assurance-maladie complémentaire. Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet dans notre article sur la révision de la loi sur le contrat d'assurance.
En Suisse la surveillance matérielle préventive des tarifs de l'assurance privée n'existe plus depuis des décennies. La loi sur la surveillance des assurances (LSA, art. 4 al. 2 lit. r) prévoit toutefois deux exceptions importantes: l'Autorité de surveillance des marchés financiers FINMA continue d'approuver les tarifs et les conditions générales d'assurance de l'assurance-maladie complémentaire et de la prévoyance professionnelle (deuxième pilier).
Surveillance de l'assurance-maladie complémentaire
Alors que l'assurance-maladie complémentaire facultative est surveillée par la FINMA, l'assurance obligatoire des soins est surveillée par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). La loi sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (LSAMal) et l'ordonnance sur la surveillance de l'assurance-maladie (OSAMal) règlent la surveillance de l'assurance-maladie sociale.
Les trois objectifs de la FINMA dans la surveillance de l'assurance-maladie complémentaire sont la protection contre les primes injustifiées, la protection contre les inégalités de traitement et la protection contre les abus. Dans une vidéo la FINMA explique son rôle de manière très claire.
Les tarifs de l'assurance-maladie complémentaire, donc les primes et les couvertures d'assurance, doivent être ainsi approuvés par la FINMA. La circulaire de la FINMA 2010/3 "Assurance-maladie selon la LCA" traite de manière plutôt générale des thèmes actuariels sur la tarification et les provisions techniques. L'interprétation de cette circulaire a souvent conduit à des divergences d'opinion avec les entreprises d'assurance surveillées.
Le 25 novembre 2019 le Tribunal fédéral a confirmé l'orientation de la FINMA dans sa lutte contre les abus dans l'assurance-maladie complémentaire. La FINMA souhaite maintenant intégrer sa pratique dans une circulaire 2010/3 révisée. À ce sujet elle a démarré le 1er septembre 2020 une audition sur une révision partielle de la circulaire 2010/3. Cette audition s'est achevée le 2 novembre 2020. Les résultats de l'audition ne sont pas encore connus. L'adoption et la mise en vigueur de la circulaire révisée sont prévues pour le premier trimestre 2021.
Y a-t-il un besoin d'agir dans les décomptes de prestations?
La FINMA voit son rôle de surveillance pas uniquement dans le contrôle des tarifs. Depuis des années déjà elle traite également la thématique des décomptes de prestations dans le domaine de l'assurance-maladie.
Si vous avez des questions sur nos explications ou sur la mise en oeuvre des nouvelles exigences de la LCA, nos experts d'assurance se tiennent volontiers en tout temps à votre disposition.
Le 17 décembre 2020 la FINMA a publié un communiqué de presse avec le titre «Assureurs-maladie complémentaire : la FINMA considère que les décomptes de prestations doivent être profondément remaniés». Sur la base d'analyses et de contrôles sur place elle arrive à la conclusion que des dysfonctionnements profonds sévissent dans le domaine des décomptes de prestations. Vu que les fournisseurs de prestations (hôpitaux, médecins, etc.) ne relèvent pas de la surveillance de la FINMA, celle-ci s'adresse maintenant directement aux assureurs-maladie en un ton clair. Elle critique en particulier la présentation des factures dans le domaine de l'assurance-maladie complémentaire. Elles sont "souvent opaques et semblent parfois trop élevées ou injustifiées". La liste des dysfonctionnements observés est longue. Elle contient des thèmes tels les doubles facturations (dans l'assurance obligatoire des soins et dans l'assurance-maladie complémentaire facultative), les coûts supplémentaires qui varient beaucoup pour les prestations d'hôtellerie et les grosses différences dans les coûts supplémentaires pour des traitements identiques d'un hôpital ou d'un médecin à l'autre.
La FINMA n'est toutefois pas en mesure de quantifier ou même d'estimer approximativement le montant des prestations facturées en trop dans le domaine des assurances complémentaires d'hospitalisation. L'ampleur réelle ou supposée des dysfonctionnements dénoncés reste ainsi floue. Et ainsi aussi le besoin d'agir de la branche.
La FINMA exige maintenant des améliorations chez les assureurs: ils doivent vérifier leurs contrats avec les fournisseurs de prestations et si nécessaire les adapter. La FINMA attend de plus la mise en place d'un controlling efficace, afin de pouvoir en particulier s'assurer que des paiements injustifiés ne soient pas effectués. Si les assureurs ne donnent pas suite à ces exigences, elle se réserve le droit de ne plus approuver de nouveaux produits d'assurance complémentaire d'hospitalisation.
En plus de la publication du communiqué de presse du 17 décembre 2020 la FINMA a adressé une lettre aux assureurs-maladie complémentaire et leur a rappelé les trois principes à respecter:
- Factures transparentes et compréhensibles des fournisseurs de prestations
- Mise à contribution de l'assurance complémentaire uniquement pour des prestations supplémentaires qui vont au-delà de l'assurance obligatoire des soins
- Garantie par un controlling efficace
La FINMA a de plus fixé des délais pour la mise en oeuvre: les contrats existants avec les fournisseurs de prestations doivent être adaptés immédiatement, les mesures pour la mise en place ou l'optimisation d'un controlling, ainsi que d'éventuels projets de tarifs dans le cadre de la ronde des tarifs 2022 doivent être communiqués jusqu'au 31 juillet 2021. Les délais sont donc très serrés.
Plusieurs responsables d'assureurs-maladie complémentaire ont réagi aux exigences de la FINMA et souligné qu'ils prennent les préoccupations de celle-ci au sérieux et qu'ils sont déjà en discussion et en négociation avec les fournisseurs de prestations. Des prises de position officielles de la part d'associations d'assureurs ou de fournisseurs de prestations ne nous sont pas connues à ce jour.
Si vous avez besoin de soutien dans la mise en place des exigences de la FINMA ou si vous avez des questions sur nos explications, nos experts d'assurance se tiennent volontiers à votre disposition.
Sources: divers documents de la FINMA
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